9
Dai jiwil ir^nmi b
dDabJAdiiOjiMB
CACT Zimx
NiEUW m.i.v 01. 0 3- 13(9
f
Banknaarr?: -
OPDRACHT AUTOMATISCHE PERIODIEKE OVERBOEKING
WIJZIG IN G/VERVALIEN m.i.v
Opdrachtgever: - -
Minimaal 2 werkdagen vóór ingangsdatum, in
tweevoud inleveren bij de bank
Bij restsparen invullen in overleg met de bank
In blok/etters invullen
ten laste van rekeningnummer
IL
JL
(datum)
(datum)
Adres:
Postc. en woonpi.:
^Qrfa$k&h pët:
VI?
W' I
overmaken eenmalig D
week.. 2 weken 4 weken G maand
2 maanden kwartaal halfjaar 8 jaar
(datum)
voor het laatst op:.mf(datum)
een bedrag van: f!1.5? 00
MeV.beckags-wij^iging als geyoig van verhoging van abonnementsgelden e.d.
wordt akkoord gegaan.
Rekeningnummer begunstigde*: ijLi-uI3i> jj/i-i
Bankrelatie begunstigde?
£>6<re ruimte niet beschrijven s v p.
Naam begunstigde:
Woonol. begunst.:
Omschrijving:
Datum van opdracht:
co
O
(handtekening opdrachtgever)
-
In geval van een Girorekening hoofdletter "P". in het eerste vakje, aan tenminste één blanco
vakje en vervolgens her nummer. 'l
jun-86 Form. 3404 (3/1
OPDRACHT
K
V f
A.
DT\ -•
i
