êrn
Provincie
"Provincie wil niet achterom,
maar vooruit kijken1
het beste wat de basis-
Venray kan overkomen"
"Discussie met huisartsen
staat weer aan 't beginpunt
kmd
PEEL EN MAAS
Donderdag 14 juni 2007 - Pagina 25
99
Odile Wolfs is gedeputeerde van de provincie Limburg. Haar taken
pakket omvat onder meer zorg en welzijn. Zij had liever een huis
artsenpost binnen het Yenrayse ziekenhuis gezien, maar ze zegt:
"We moeten niet langer achterom kijken naar wat beter had
gekund, maar vooruit kijken. Het gaat om de kwaliteit van de zorg."
Wat vindt u van de hervormingen in de Noord-Limburgse zieken
huiszorg sinds het jaar 2000?
"Efficiëntere zorg vind ik prima, zolang er maar aan drie minimale
basisvoorwaarden wordt voldaan: bereikbaarheid, veiligheid, snel
heid. In de regio Noord-Limburg ontstond destijds zoveel commo
tie over de herverdeling van ziekenhuisfuncties tussen Venray en
Venlo, dat de provincie vanuit Den Haag het verzoek kreeg te
bemiddelen. Wij hebben toen een commissie ingesteld onder leiding
Lucien Engelen is algemeen directeur/bestuurder van de Regionale
Ambulance Voorziening (RAY) Limburg Noord. In Venray is de
uitrukpost sinds enkele maanden weg bij het ziekenhuis. De acute
zorg aan patiënten in de regio is er echter allerminst op achteruit
gegaan, stelt hij. "Het is een utopie te denken dat er ooit nog een
eerste hulp terugkomt in het Venrayse ziekenhuis."
Hoe werkt een moderne ambulancevoorziening in de praktijk?
"Toen ik twintig jaar geleden begon, waren er 218 ambulancedien
sten in Nederland. We zitten nu op 33, en op 1 januari aanstaande
op 24. Allemaal grote, regionale voorzieningen die op verschillende
locaties in hun regio uitrukposten hebben, qua werkgebied gelijk
aan dat van politie, brandweer en GHOR (Geneeskundige Hulp
verlening bij Ongevallen en Rampen). Wij hebben 23 auto's, die 24
uur per dag dwars door de regio rijden. Elke ambulance is volgbaar
op een digitale kaart en onze meldkamer blijft alle auto's monito
ren. We kunnen dus precies zien welk gebied elke ambulance in een
spoedrit van 15 minuten kan aanrijden. De meldkamer puzzelt
voortdurend om ervoor te zorgen dat de blinde vlekken ingevuld
worden. Het gevolg is dat de uitrukposten zelf vaak niet bezet zijn.
Is er dan geen ambulance in de regio op dat moment? Jawel, maar
die staat dan ergens onder een brug of langs de kant van de weg, in
elk geval op een strategische plek voor de optimale paraatheid in
dat gebied. Volgens de regels moeten wij onder optimale omstandig
heden 91 procent van deze regio binnen 15 minuten kunnen aanrij
den. Waarom geen 100 procent? Dat heeft te maken met beperkte
budgetten en keuzes van het ministerie van VWS. Zo zou het absurd
zijn om midden op de Mookerheide een ambulance neer te zetten.
Dat vind ik een logische keuze."
Als de auto 's toch uitzwerven over de hele regio, is de locatie van een
uitrukpost dan niet meer zo belangrijk?
"Nog steeds klinkt de roep dat de ambulancevoorziening bij het zie
kenhuis moet zitten. Maar wij hebben functioneel niet veel met het
ziekenhuis. We halen er patiënten op en brengen er patiënten naar
toe. Die overdracht over en weer, die is het belangrijkste. Maar de
noodzaak van een uitrukpost op het ziekenhuisterrein is er niet. Wij
hebben een regionale verantwoordelijkheid, die gaat van Echt-Sus
van professor Cor Spreeuwenberg en we hebben een onderzoek
bekostigd van de Universiteit Maastricht naar de ziekenhuiszorg in
Noord-Limburg. Met professor Spreeuwenberg heb ik gesprekken
gevoerd. Ook met de directie van VieCuri is geregeld contact. We
blijven monitoren hoe alles loopt."
Anders dan de commissie-Spreeuwenberg voorstelde, komt de nieu
we huisartsenpost met ambulancevoorziening niet bij het ziekenhuis
maar elders in Venray. Bent u teleurgesteld?
"Huisartsen zijn zelfstandige ondernemers. Die maken autonome
keuzes. Maar inderdaad vind ik deze keuze een gemiste kans. Ik had
liever gezien dat alles op één locatie geconcentreerd zou worden.
Van de andere kant moeten we niet vergeten dat de commissie
Spreeuwenberg destijds ook heeft gewaarschuwd voor schijnveilig
heid: als Venray geen intensive care meer heeft, moet je voor alle
acute, complexe behandelingen toch naar Venlo toe, of die huisart
senpost nu in het Venrayse ziekenhuis is of niet."
Hoe moet het in uw ogen verder met de acute zorgverlening in
Noord-Limburg?
"Het is gelopen zoals het is gelopen. Belangrijk vind ik nu dat alle
partijen duidelijk communiceren hoe de situatie is. Dat je voor acu
te, complexe zorg meteen naar Venlo moet. Waar die acute zorg ove
rigens voortreffelijk wordt geleverd. De nieuwe locatie van de
ambulance in Venray vind ik een goede uitvalsbasis, dicht bij het
centrum en bij de aansluiting op de A73, waardoor de regio snel
bereikt kan worden. Verder weten volgens mij maar weinig mensen
hoe goed de eerste hulp in zo'n ambulance is. Als provincie hebben
wij financieel bijgedragen aan de iet-systemen in deze wagens. Nu
staan de deskundigen in de ambulance direct in verbinding met de
artsen in het ziekenhuis, zodat essentiële gegevens over de patiënt
meteen uitgewisseld kunnen worden. Dat bespaart kostbare tijd.
Verder staat de meldkamer van de ambulance ook direct in verbin
ding met de thuiszorg. Op die manier is er sprake van een optimali
sering van de eerste hulp in de regio."
Geldt dat ook voor Venlo, waar het ziekenhuis wel alle faciliteiten
heeft maar de huisartsenpost eveneens op een aparte locatie zit?
"Ook voor Venlo geldt: ideaal is het niet. Maar nu de situatie is zoals
ze is, vind ik het belangrijk om goed te communiceren aan de inwo
ners van de regio wat ze moeten doen en waar ze moeten zijn wan
neer ze acute hulp nodig hebben. We moeten niet langer achterom
kijken naar wat anders had gekund, maar we moeten vooruit kijken.
Uiteindelijk gaat het om de kwaliteit van de zorg."
teren tot Mook en Middelaar. In die regio moeten we onze schaars
te managen. Men heeft vaak het gevoel dat ziekenhuis, huisartsen
en ambulance per se bij elkaar moeten zitten. Maar ik heb nog niet
kunnen ontdekken wat daarvoor de inhoudelijk argumentatie is.
Tenminste, tussen ons en het ziekenhuis."
Ligt dat tussen ambulance en huisartsen anders?
"Ja, om twee redenen. Ten eerste levert de ambulancedienst een
visiteassistent, die de huisarts bij huisvisites ter plaatse brengt en die
assisteert bij de patiënt thuis. Daar ligt een logisch verband. Ten
tweede: zowel de ambulancedienst als de huisartsenpost is een orga
nisatie met een paraatheidsfunctie. Wij willen zo snel mogelijk kun
nen uitrukken naar de regio, voor de huisartsen is het precies
andersom: die willen dat patiënten hen zo snel mogelijk kunnen
bereiken. Op velerlei vlak hebben we elkaar gevonden. Bijvoor
beeld op het gebied van opleiding: wij scholen voortdurend de huis
artsen en hun assistenten. Daarnaast hebben we gezamenlijke back-
upvoorzieningen voor telefonie, internet, automatisering. De twee
bedrijfsvoeringen groeien steeds meer naar elkaar toe. Dus hebben
we gekeken naar een gezamenlijke huisvesting op een plek waar we
onze eigen keuzes kunnen maken. Vandaar onze nieuwe locatie aan
de Leunseweg."
De ambulance zit tegenwoordig veel dichter tegen de eerstelijns zorg
aan?
"Er is onderzoek gedaan naar onze contacten met het ziekenhuis
enerzijds en met de huisartsen anderzijds. Puur in aantallen contac
ten zijn de verschillen niet zo groot. Maar bij het ziekenhuis dragen
we een patiënt over en dan is die van het ziekenhuis. Bij de huisart
sen gaat het vaak anders, omdat we de behandeling van een patiënt
vaak al ter plaatse starten en de huisarts daarbij aanwezig is. Vroe
ger was het zaak zo snel mogelijk bij een patiënt te komen, klep
open, patiënt erin, klep dicht, en meteen naar het ziekenhuis. Nu zijn
we soms twee uur bezig met een reanimatie voordat we überhaupt
gaan rijden met de patiënt. En dat doen we in negen van de tien
gevallen samen met de huisarts. Daarnaast heeft onze gezamenlijke
locatie ook voordelen als je juist niet aan het rijden bent en het even
rustig is op de huisartsenpost. Dan kunnen de mensen van de ambu
lance en de huisarts samen nog even bij een kop koffie napraten
over die reanimatie eerder die nacht. Wat ging er goed, wat niet?
Dat is een niet te onderschatten voordeel van onze nieuwe locatie."
In zijn masterplan van 2006 heeft het ziekenhuis in Venray jullie nog
wel ingetekend op het ziekenhuisterrein.
"Ja, er liggen ook tekeningen van twee jaar geleden en ook tekenin
gen van vier jaar geleden. Dat is een beetje het probleem. Wij moe
ten sinds 1 januari 2005 voldoen aan criteria die de minister ons
heeft opgelegd. Wij zeiden: we zijn in gesprek met het ziekenhuis
over bouwplannen. Jawel, zei de minister, daar heb ik geen bood
schap aan want je hebt een prestatienorm die je moet halen. Daar
om moesten wij eieren voor ons geld kiezen. Dat hebben we het zie
kenhuis twee jaar geleden al kenbaar gemaakt, vervolgens hebben
we nog een jaar gewacht, en vorig jaar november hebben we gezegd:
nu gaan we keuzes maken. De uitrol van het masterplan gaat name
lijk in fases gebeuren en het zou nog drie of vier jaar duren voordat
wij daarin onze definitieve huisvesting hadden gekregen. Het is een
uiterst complexe operatie die logischerwijs lang duurt, maar voor
ons was dat onacceptabel."
Waarom onacceptabel? Bij het ziekenhuis hadden jullie niet aan die
prestatienorm kunnen voldoen?
"Onze aanrijtijden in Venray zijn in de eerste maand na de verhui
zing naar de Leunseweg al met gemiddeld ruim een minuut verbe
terd. Omdat we veel dichter bij de A73 zitten. Dat is winst, echte
winst. Want in levensbedreigende situaties is die minuut van levens
belang."
Heeft het vertrek bij het ziekenhuis gevolgen voor de basiszorg in de
regio?
"Wat er nu gebeurt, is het beste wat de basiszorg in Venray kan
overkomen. Kijk, VieCuri zou er goed aan doen om in Venray de
term ziekenhuis los te laten. Het is een kwalitatief hoogstaande kli
niek, maar geen ziekenhuis. En wat is nou precies basiszorg? Dat
koppel je meteen aan een ziekenhuis, maar ook aan een ziekenhuis
waar geen eerste hulp meer is? Het is een utopie om te denken dat
er ooit nog een eerste hulp terugkomt. Dan kun je allerlei tussenva
rianten bedenken, maar dat is om de brei heen draaien. Zeg nou
maar gewoon dat het er niet meer is. En ga dan vanuit dat gegeven
met alle zorgpartijen bekijken wat het maximaal haalbare resultaat
is voor deze regio binnen die bestaande situatie."
Van een maximaal haalbaar resultaat kan in Venlo geen sprake zijn,
want daar zitten de huisartsen nu apart van zowel het ziekenhuis als
de ambulancedienst.
"Als we op enig moment de mogelijkheid hebben om ook in Venlo
dichter bij de huisartsen te komen, zullen we dat niet nalaten. Maar
momenteel zitten de huisartsenpost en het ziekenhuis in een lastig
proces. Komen die nader tot elkaar? Mijn ideaalbeeld is dat we de
hele acute zorg in de regio met drie partijen oppakken. Je hebt het
dan niet meer over een eerste hulp, een huisartsenpost of een ambu
lancedienst. Nee, je hebt het dan over de acute zorg. En die partij die
het op dat moment het beste kan, gezien de zorgvraag van de
patiënt, die levert de hulp. Dat kan betekenen dat wij een aantal
dingen gaan doen die nu nog op de eerste hulp gebeuren. Of anders
om. Of dingen die de huisarts nu doet. Daar moet je over na durven
denken. Op dit moment is dat alles nog een brug te ver. Maar als ik
niet met drie partijen kan samenwerken, dan kies ik er nog altijd
voor om met twee partijen samen te werken. Als huisarts en zieken
huis elkaar vinden, zullen wij alles doen om daarbij aan te haken."
Waarom komen jullie daar zo moeilijk uit? Ziekenhuis, huisarts en
ambulance: iedereen wil toch gewoon het beste voor de patiënt?
"Aan de synergie tussen deze drie partijen ligt nog geen echte wens
ten grondslag. Iedereen moet het oprecht willen. Als je het echt wil,
dan is er geen brug te ver en dan doe je dat. Dan vind je altijd een
oplossing. Maar waar vertrouwen verdwijnt, komen argumenten. En
ik heb heel veel argumenten gehoord de laatste tijd. Uiteraard staat
het patiëntenbelang voorop, maar wel op basis van logische, aan
toonbare en betaalbare voordelen."
sessies gesproken en zij kwamen unaniem tot de conclusie dat we
die acute zorg samen moesten regelen. Dat was immers voor de
patiënt het beste. Huisartsen en specialisten hebben dat idee verder
uitgewerkt en kwamen met een plan, dat bestond uit een tussenstap
en een ideaalbeeld. De bestuurders hebben toen gezegd: kunnen we
die tussenstap niet overslaan en meteen naar het ideaalbeeld? Dat
was: een geïntegreerde opvang op twee plekken, dus zowel in Ven
ray als in Venlo. Maar uiteindelijk zijn wij als bestuurders te hard
gelopen en zijn de professionals afgehaakt. Op sommige plaatsen in
Nederland zie je nu dat huisartsen en specialisten samen op een
acute zorgpost gaan zitten. Zo was ons plan uit die tijd ook."
Wat was de tussenstap die de bestuurders wilden overslaan?
"Dat huisartsen en specialisten wel in één gebouw gingen zitten,
maar voorlopig nog gescheiden van elkaar zouden werken. Ik was
bang dat die tussenstap eerder tot verwijdering zou leiden dan tot
toenadering. Juist in zo'n situatie verwachtte ik veel wrevel: nee, die
patiënt hoort niet bij mij, die hoort bij jou. Dat soort situaties."
Die verwijdering is juist nu gekomen: zowel in Venlo als in Venray
halen de huisartsen hun post weg bij het ziekenhuis.
"Ik zou zeggen, menselijkerwijs gesproken: zet alles goed bij elkaar
zodat voor de patiënt duidelijk is waar zorg wordt geleverd. En kijk
wat je over en weer voor elkaar kunt betekenen. Dat is niet
gebeurd, en daar ligt de verklaring waarom de onvrede zich op een
andere partij richt. De huisartsen zijn immers degenen die zich
fysiek terugtrekken. En iedereen snapt dat ik het ziekenhuis niet
kan verplaatsen."
Het Venrayse ziekenhuis biedt geen acute opvang meer, dus de nood
zaak om op die plek een huisartsenpost in te richten is er dan toch niet
meer?
"We hadden voor Venray een model voorgesteld waarbij er nog
steeds een 24-uurs opvang zou zijn, die overdag geleverd zou wor
den door de ambulancedienst. Die zou moeten bepalen wat er met
een patiënt gebeurt: gaat die naar een specialist die spreekuur aan
het houden is? Of gaat die naar een huisarts? In het ziekenhuis zou
de ambulance ook een beroep kunnen doen op het laboratorium en
de röntgenvoorzieningen, afhankelijk van welke expertise zij inzet
ten. Dan had je in elk geval gedurende 24 uur een loket gehad waar
mensen terecht konden. Ik denk dat de bevolking heel goed snapt
dat de huisartsenpost in Venray op een andere plek kan liggen dan
het ziekenhuis. Neemt niet weg dat ik toch meerwaarde zie om het
samen te doen."
Maar dat is een gepasseerd station.
"Er zijn al geruime tijd geen gesprekken meer. De huisartsen heb
ben gezegd dat ze samen met de ambulancedienst op een andere
plek zouden gaan zitten. Ik kon dat niet veranderen, dus daar hoe
ven we nu niet verder over te praten. Dat besluit is genomen, en
zo'n besluit staat normaal gesproken voor de komende twintig a
dertig jaar. Veel eerder zie ik dat niet veranderen."
Welke gevolgen heeft dat voor de ketenzorg? Werken jullie nog wel
samen met huisartsen?
"De politiek wil meer marktwerking in de zorg. Dat maakt het
steeds lastiger om een nette ketenzorg aan te bieden, terwijl dat wel
voor allemaal het uitgangspunt zou moeten zijn. Met de marktwer
king ontstaat er meer overlap: specialisten hebben een domein,
huisartsen hadden een domein en claimen een nieuw domein. De
overlap, bijvoorbeeld bij diabeteszorg, is nu groter dan voorheen.
Dat leidt automatisch tot spanningen. Daar moet een nieuw even
wicht in gevonden worden. Ik hoop dat er weer toenadering komt.
Ik denk ook wel dat het zo zal zijn. We moeten vooral kijken of we
elkaar kunnen vinden op het gebied van de chronische zorg."
Hoe zou die samenwerking eruit kunnen zien?
"Wij willen in diverse bevolkingskernen in de regio specialistische
zorg aanbieden met hooggeschoolde verpleegkundigen, in samen
werking en samenspraak met de huisartsen. Zodat er een goede en
geleidelijke overgang komt van het ene naar het andere comparti
ment. Veel verder durf ik over die samenwerking niet na te denken,
want daar zullen we samen ideeën over moeten ontwikkelen. De
discussie met de huisartsen staat weer aan het beginpunt, dus daar
wil ik niet te veel op vooruitlopen. Het is moeilijk te voorspellen
hoe de relatie tussen ziekenhuis en huisartsen zich in deze regio zal
ontwikkelen. In andere regio's zie je al wel toenadering, maar met
de nodige reserves. Huisartsen willen hun eigen identiteit behou
den. Juist in onze regio speelt dat sterk doordat wij er al zo hard
over nagedacht hebben. Eerlijk gezegd heb ik dat onderschat, die
hang naar een eigen identiteit en een eigen domein. Huisartsen wil
len een eigen koers kunnen varen. Uiteindelijk zullen we tot de con
clusie komen dat we het samen moeten doen. Het heeft niet zoveel
zin om naar echt andere alternatieven te zoeken, want die zijn er
niet. Alleen de weg er naartoe is niet zo makkelijk."
Pieter van Dreumel is voorzitter van de Raad van Bestuur van Vie
Curi. Concentratie van de spoedeisende hulp in Venlo heeft de kwa
liteit van die hulp sterk verbeterd. Maar het vertrek van de huisart
senpost bij het ziekenhuis draagt daar niet toe bij, vindt hij. "Zie
kenhuis en huisartsen moeten het samen doen. Het heeft niet zo
veel zin naar alternatieven te zoeken, want die zijn er niet."
Begin 2000 presenteerde het ziekenhuis zijn plan voor herverdeling
van functies tussen de locaties Venlo en Venray. Wat was de gedachte
daarachter?
"Er waren twee hoofdoverwegingen. De eerste was kwaliteitsverbe
tering. We hadden een aantal voorzieningen op beide locaties, die
geconcentreerd op één locatie een veel hoger niveau zouden krij
gen. Bijvoorbeeld de intensivecarezorg. Er was destijds een perso
neelsprobleem, nu kunnen we de intensive care door alleen intensi-
visten laten runnen. De afdeling behoort volgens de inspectie tot de
beste negen intensive cares van Nederland. Dat is een direct resul
taat van het concentreren van die afdeling in Venlo. Hetzelfde geldt
voor de spoedeisende hulp. Destijds hadden we twee afdelingen die
elk moeite hadden een hoog kwaliteitsniveau te halen. Sinds de con
centratie is dat anders: alle personeel heeft een opleiding spoedei-
sendehulpverpleegkundige gekregen, we zijn gestart met de oplei
ding van spoedeisendehulpartsen en we hebben al een afgestudeer
de spoedeisendehulparts in dienst. De spoedeisende hulp is net
gecontroleerd door de schadeverzekeraar en scoorde op alle zeven
onderzochte gebieden 'goed'. En zo hebben we op een aantal
niveaus kwaliteitsslagen gemaakt. Dat vraagt veel tijd, maar het lukt
uiteindelijk wel. De tweede overweging had met geld te maken. Op
twee locaties alles aanbieden kost veel geld. Dus zijn we gaan kij
ken: wat we in Venlo doen, moeten we niet ook in Venray doen, en
andersom. Zo hebben we ook een aantal diensten geconcentreerd
in Venray die we in Venlo dus niet meer aanbieden: het heupen- en
knieënprogramma, het dermatologisch dagcentrum, het multidisci
plinair oncologisch spreekuur, de chemotherapie. En we zijn aan het
kijken wat er nog meer naar Venray kan. Het gaat dan altijd om
planbare, laagcomplexe zorg. Ook op financieel gebied werkt de
concentratie goed: in 1999 draaiden we met een aanzienlijk verlies,
vanaf 2000 schrijven we zwarte cijfers."
Geredeneerd vanuit het ziekenhuis dus een succesvolle operatie, maar
geredeneerd vanuit de patiënt?
"Voor een aantal mensen in de regio is de zorgvoorziening meer op
afstand komen te staan. Dat is lastig. Maar de kwaliteit van die voor
ziening is omhoog gegaan."
Veel mensen zagen dat anders en waren boos. Begrijpt u dat?
"Jazeker, iets kwijtraken doet altijd pijn. De acute zorg is nu op een
hoger niveau dan vroeger, maar dat is lastig uit te leggen aan men
sen die er geen gebruik van hoeven te maken en die het alleen
dichtbij willen hebben. In 2000 was ik nog voorzitter van de medi
sche staf. Als ziekenhuis hebben we toen geprobeerd uit te leggen
wat we deden. Volgens mij zijn er twee redenen waarom de bood
schap niet overkwam. Wellicht hebben wij niet de goede uitleg gege
ven, de verkeerde insteek gekozen. En daarnaast was er zoveel
boosheid, dat veel mensen onze uitleg niet eens wilden horen. Ik
merk nu dat dit veranderd is. Dat zal ermee te maken hebben dat
iedereen ziet dat het ziekenhuis in Venray niet wordt afgebroken,
maar dat we er een andere invulling aan geven. Dat is belangrijk
voor de mensen in Venray. Behalve over het zorgbelang heb je het
hier ook over een werkgelegenheidsbelang."
De boosheid is niet meer gericht op het ziekenhuis, maar op de huis
artsen. Heeft u daar een verklaring voor?
"In Noord-Limburg zijn we de landelijke voorloper geweest met het
vraagstuk: hoe kun je acute zorg nu het beste aanbieden? In 2001
hebben medisch specialisten en huisartsen daarover in een aantal