h
1
"Geen slecht compromis
voor Venray"
Va
"Steeds meer strijdterreinen
tussen huisartsen en specialisten
"Het patiëntenbelang heeft
lang niet altijd voorop gestaan"
PEEL EN MAAS
Donderdag 14 juni 2007 - Pagina 24
f
Theo Hendriks is zorginkoper bij YGZ. De zorgverzekeraar maakt
afspraken met zorgaanbieders en bewaakt prijs en kwaliteit. Hij
vindt een huisartsenpost weg van het ziekenhuis in Yenray een goe
de oplossing gezien de omstandigheden. "Als zorgverzekeraar heb
ben wij niet de macht om te zeggen: zó gebeurt het!"
Wat vond de zorgverzekeraar destijds van de functieherverdeling tus
sen de Noord-Limburgse ziekenhuizen?
"Als zorgverzekeraar bewaken wij de positie van de klant. En uiter
aard zou je verwachten dat alle partijen de klant centraal stellen.
Dat gebeurt ook. Maar in dit geval moest het ziekenhuis concessies
doen aan beschikbaarheid en bereikbaarheid. Puur om financiële
redenen, zodat het processen beter kon gaan stroomlijnen. Vandaar
ook dat de acute zorg is overgeheveld van Venray naar Venlo. Op de
acute zorg in Venray kwamen nog slechts een paar mensen. En acht
van de tien mensen die er kwamen, zouden ook prima op een huis
artsenpost geholpen kunnen worden. Als zorgverzekeraar begrijpen
we dat het lastig ligt voor mensen in de regio Venray; het geeft
immers een gevoel van veiligheid, zo'n ziekenhuis dichtbijMaar het
was eigenlijk schijnveiligheid. Als klant in deze regio ben je beter af
met twee ziekenhuizen die zich elk specialiseren en die het onder
ling goed geregeld hebben. Dat heeft meer waarde dan een spoed-
eisendehulpafdelinkje waar zes keer per week iemand komt en
waar je een probleem hebt zodra je specifieke voorzieningen nodig
hebt die daar niet meer voorhanden zijn."
Hoeveel invloed hebt u als financier op ontwikkelingen in de regio
nale zorg?
"We financieren ziekenhuizen en huisartsen. Vanuit die rol kunnen
we vragen stellen. Maar onze macht is beperkt. Veel wordt vanuit de
overheid bepaald. En verder hebben we allemaal een gezamenlijk
belang: dat de zorg goed geregeld is. Een ziekenhuis heeft er belang
bij dat het blijft draaien, dat is ook ons belang. Huisartsen hebben
ook hun belangen: wat is voor hen als beroepsgroep belangrijk?
Zijn ze allemaal lokale huisartsen of zijn ze samen als groep ster
ker? Dat heeft met domeinen te maken, ziekenhuis, huisarts, finan
ciering. Als je de schotten tussen eerstelijns en tweedelijns zorg zou
willen overstijgen, moet er een bepaalde mate van vertrouwen zijn
tussen de partijen om dat goed op te lossen. Daar moet nog aan
gewerkt worden. Wij als zorgverzekeraar hebben dan niet de macht
dat we zeggen: zo gebeurt het! Bovendien is het maar de vraag of
het zou werken als wij zaken konden afdwingen. Alle partijen in de
zorg hebben uiteindelijk elkaar nodig. En dan is dwang niet de juis
te weg."
Op het besluit van de huisartsen en de ambulance in Venray om
samen op een plek buiten het ziekenhuis te gaan zittenheeft u geen
invloed gehad?
«ia».
"Deze alternatieve oplossing, met huisartsen en ambulance weg bij
het ziekenhuis maar wel een op goed bereikbare plek, is een aan
vaardbare oplossing vanuit klantenperspectief. Wij geloven in ver
sterking van de eerstelijns zorg. Als het hier om een stand-alone
huisartsenpost aan de A73 was gegaan, dan had je een ander ver
haal. Maar nu, samen met de ambulancedienst, hoeft dat voor ons
geen kwalitatief slechte oplossing te zijn."
U kon het ziekenhuis niet steunen in zijn pogingen de huisartsenpost
binnen de eigen muren te houden?
"In Venray is de houding van het ziekenhuis een politieke. De huis
artsen maken zich sterk als groep. Zij organiseren zich en zoeken, in
dit geval, de logische aansluiting bij de ambulancedienst. Apotheek
erbij. Misschien een beetje diagnostiek erbij. En kijk, langzaamaan
zit daar een klein ziekenhuisje aan te komen. Het echte ziekenhuis
ziet daardoor een stukje adherentie weglekken en neemt dus een
houding aan van: nou, bij ons kan ook alles, natuurlijk kunnen wij de
juiste faciliteiten scheppen. Terwijl ze zelf aan de basis natuurlijk
een andere keuze hebben gemaakt toen ze de acute zorg in Venlo
concentreerden. Nu zien ze dat dit leidt tot een ontwikkeling die ze
ook niet helemaal hebben gewild. Maar inmiddels zijn die huisart
sen al een stap verder in hun denken."
Hoe zal de verhouding tussen ziekenhuis en huisarts zich verder ont
wikkelen?
"Als zorgverzekeraar zien wij graag een belangrijke rol voor de
huisartsen. Zij zijn de poortwachters van de zorg. En zij kunnen
patiënten vaak prima helpen, met een beetje ondersteuning. Dat is
beter dan in een duur ziekenhuis. Ook voor de patiënt beter, want
het is dichter bij huis en kleinschaliger. Als het voor de kwaliteit van
de zorg niet uitmaakt, dan zien wij die zorg liever bij de huisarts lig
gen. Kortom: we willen de rol van de huisartsen versterken en daar
naast de ziekenhuizen laten doen waar ze goed in zijn, namelijk spe
cialistische zorg bieden. We moeten voorkomen dat het ziekenhuis
dichtslibt met bijvoorbeeld diabetespatiënten die ook prima door
de huisarts geholpen kunnen worden. Versterking van de eerste lijn
is dus belangrijk. De huisartsen pakken dat goed op."
Ontstaat er daardoor een soort landje-pik in zorgland?
"We gaan altijd uit van een gezonde samenwerking tussen zieken
huis en huisarts. Maar er zit nu eenmaal een grijs gebied tussen die
twee. Dat was in het verleden nooit een probleem. Maar met de
opkomende marktwerking zitten daar ook maten en getallen aan
vast. Gewoon inkomensaspecten dus. Alle partijen gaan opnieuw
hun posities bepalen. Pas van daaruit willen ze straks gaan kijken
hoe ze kunnen gaan samenwerken. Dat is een ander benadering dan
wanneer de partijen op voorhand zeggen: we moeten samenwerken,
laten we eens kijken hoe we dat samen oplossen. Primair gaat het
alle partijen om de inhoud, namelijk het belang van de patiënt. Daar
twijfel ik niet aan. Maar daarnaast wordt een ziekenhuisdirectie
aangesproken op haar financiële huishouding. En een huisarts heeft
op zijn beurt ook gewoon voor zijn eigen inkomen te zorgen. Alle
partijen weten dat ze moeten samenwerken. Ze graven zich eerst in
hun eigen belang in, en kijken dan hoe ze kunnen gaan samenwer
ken. De kunst zou zijn om dat eigen belang te overstijgen en te kij
ken: hoe krijgen we de zorg voor die patiënt zo goed mogelijk geor
ganiseerd? Meestal blijven partijen in hun domeinen hangen en
komt er geen optimale, maar wel een werkbare oplossing uit de bus.
Dat is nu in Venray ook gebeurd. En ik heb niet het idee dat dit nou
een slecht compromis is. Dan zouden wij als zorgverzekeraar ook
wel dwars gaan liggen."
Hoe? Door de huisartsenpost niet te financieren?
"Als wij het er op aan zouden laten komen en de huisartsenpost niet
financieren, stappen de huisartsen naar de rechter. De huisartsen
post is immers van de huisartsen. Daar hebben we niets aan. De
patiënt zou er de dupe van worden en dat willen we niet als verze
keraar. We hebben 4,2 miljoen verzekerden en kijken heel zorgvul
dig naar imagoschade en beeldvorming. We willen een goede relatie
met alle partijen, want die hebben we nodig. De patiënt heeft al die
partijen ook nodig. Dus gaan we liever kijken hoe we zaken samen
oplossen. En nogmaals, als wij als verzekeraar al dwang konden uit
oefenen, zou dat niet het juiste middel zijn."
Nico Oldenhof is voorzitter van de Vereniging Medische Staf van
YieCuri. Hij hekelt de marktwerking die ertoe leidt dat specialisten
en huisartsen met elkaar concurreren. Voor de acute zorg blijven ze
elkaar nodig hebben, zegt hij. "We hadden misschien nog wat lan
ger door moeten praten, dan was die huisartsenpost wellicht toch bij
het ziekenhuis gebleven."
Hoe kijken de medisch specialisten aan tegen de herverdeling van
functies tussen Venray en Venlo de afgelopen jaren?
"De fusie in de jaren tachtig tussen het Sint-Maartens Gasthuis en
het Sint-Elisabeth Ziekenhuis heeft heel lang geen uitwerking
gehad op medisch-inhoudelijke zaken. Het was onbespreekbaar om
een functie van de ene plek naar de andere te brengen. Bij De Over
steek in 2000 zagen wij in dat het aspect van bedrijfsvoering belang
rijk was. Maar vooral de beschikbaarheid van functies en het goed
kunnen bemannen van een post met voldoende gekwalificeerde
mensen, dat heeft de doorslag gegeven. Ons uitgangspunt was en is
altijd geweest om locatie Venray overeind te houden. We willen
zelfs meer functies naar Venray brengen, omdat we nu in Venlo met
plaatsgebrek en met een verbouwing zitten. Maar ook omdat we het
belangrijk vinden om de vestiging in Venray optimaal te gebruiken.
Voor planbare zorg welteverstaan, waarvan de poliklinische spreek
uren een wezenlijk bestanddeel vormen."
Vindt de medische staf het vervelend dat de huisartsen hun heil niet
meer bij het ziekenhuis maar elders in Venray zoeken?
"Dat vinden wij een minder plezierige ontwikkeling, ja. We zouden
het liefst zien dat partijen die met spoedeisende hulp te maken heb
ben bij elkaar blijven zitten. Het ziekenhuis is het moeilijkst te ver
plaatsen van de drie, dus zou dat een logische plek zijn. Waarbij ik
de argumenten van de ambulance over de aanrijtijden en de ligging
aan de A73 wel begrijp. Aan de andere kant denk ik: we hadden mis
schien wat langer door moeten praten, dan was die huisartsenpost
wellicht toch bij het ziekenhuis gebleven."
De huisartsen zeggen: wat heeft het Venrayse ziekenhuis ons in acute
gevallen nog te bieden?
"Van de ene kant hebben ze daar gelijk in. Wij vinden het nog steeds
een volwaardig ziekenhuis, maar niet voor een redelijke 24-uurs
functie. In het weekend gebeurt daar toch wel heel weinig. Het zie
kenhuis is nu meer een dagcentrum voor electieve zorg. In Venlo
kunnen we uitgebreidere ondersteuning bieden; daar komt overi
gens binnen een jaar ook nog neurochirurgie bij, waarvoor je nu nog
moet doorrijden naar Maastricht. Van de andere kant hebben wij de
huisartsen bij herhaling gevraagd: geef dan eens precies aan wat je
van ons zou willen hebben in die secundaire opvang van de spoed
eisende hulp in Venray. Maar een concreet wensenlijstje, waarbij de
huisartsen zeggen: als jullie dit, dit en dit leveren, dan blijven we, dat
hebben wij nooit van ze gekregen. Wij hebben als ziekenhuis onvol
doende argumenten kunnen vinden om de huisartsen ervan te over
tuigen dat ze bij het ziekenhuis moesten blijven. Andersom hebben
zij ook niet duidelijk kunnen maken wat wij dan moesten bieden om
aan hun voorwaarden te voldoen."
Maar ook in Venlo, met alle voorzieningen voor optimale spoedeisen
de hulp, hebben jullie de huisartsen niet bij het ziekenhuis kunnen
houden. Waarom niet?
"We zijn een nieuwe eerste hulp aan het bouwen. Die was aanvan
kelijk opgezet als een combinatie van een eerste hulp en een huis
artsenpost. Er was immers het verregaande idee om dat samen op te
zetten. Maar het bleek onvoldoende met de achterban gecommuni
ceerd. Er zaten nogal wat haken en ogen aan: hoe is het precies
georganiseerd, wie heeft uiteindelijk de zeggenschap, hoe loopt dat
in de praktijk? Daarbij speelt ook altijd een verhaal van euro's, fte's
en vierkante meters doorheen. Het oorspronkelijke plan was een
balie met twee mensen erachter. Hoho, zeiden de huisartsen, wij zijn
het eerste ingangsloket, dus de patiënt moet eerst langs ons loket
om bij jullie te komen. Prima, daarna is het model omgetekend.
Maar toen kwam de reactie van de huisartsen: die ruimte is niet
groot genoeg. Dat gaf mij een beetje het gevoel van Rupsje Nooit-
genoeg: zet je een stap in hun richting, dan zetten zij er nog eens
twee achteruit. Hoe dan ook, de groep enthousiastelingen - met ver
tegenwoordigers van zowel de eerste als de tweede lijn - die het op
die manier wilde opzetten, liep te ver voor de troepen uit en is
teruggefloten. Nu zit iedereen een beetje afwachtend naar elkaar te
kijken. We hebben eigenlijk allemaal hetzelfde eindbeeld: een één
loketfunctie die goed bereikbaar is in de regio. Door de voorge
schiedenis is er nu een periode van afwachten nodig. We zijn te snel
geweest. De tijd was er nog niet rijp voor."
Of ontbrak gewoon de heilige wil om het te realiseren?
"Die wil is er wel. Maar we zijn met zo veel zaken tegelijkertijd
bezig, dat je die zaken die het stroefste gaan, even naar achteren
schuift. Dat is hier aan de hand. Dit is een dossier waar nog zoveel
voor nodig is, dat we liever een paar andere dingen eerst realiseren
die ook voor de zorg in de regio van groot belang zijn. We kunnen
wel alle energie hierin stoppen, maar dan weten we nog niet of we
eruit komen. Vijf jaar geleden waren we verder dan dat we nu zijn.
We moeten wachten tot dat momentum weer terugkomt."
Kunnen specialisten en huisartsen, met elk hun eigen beroepseer, nu
eenmaal moeilijk samenwerken?
"Ja, dat is zo. Juist vanwege de discussie over wat hoort nu bij de een
en wat bij de ander. En commentaar hebben op eikaars manier van
werken. Met name op het dossier van de acute zorg zien beide
Paul Wessels en Cor van der Zwaan zijn respectievelijk adviseur en
manager bij het Huis voor de Zorg, dat opkomt voor de belangen
van patiënten en optreedt als spreekbuis van vrijwel alle patiënten
organisaties in Limburg. "Wij proberen altijd gezamenlijk een
oplossing te vinden, maar aan de overlegtafel laten partijen zelden
het achterste van hun tong zien."
Welke rol speelt het Huis voor de Zorg bij de ontwikkelingen in de
regionale ziekenhuiszorg?
"Het Huis voor de Zorg staat voor zeggenschap, zeggenschap over
de zorg op drie niveaus: persoonlijk, in groepen, en collectief. We
redeneren altijd vanuit de burger, de patiënt. Die willen we de mid
delen aanreiken om redzaam te zijn. We gaan daarbij voor de hoog
ste kwaliteit van de zorg, gelieerd aan de noodzakelijke welzijns-
componenten. In het Huis voor de Zorg en zijn netwerk zijn vrijwel
alle zorgvragersgroeperingen van Limburg vertegenwoordigd en we
treden vaak gezamenlijk op. Daardoor zijn we sterk betrokken bij
alle ontwikkelingen in de gezondheidszorg in Noord- en Midden-
Limburg. Van meet af aan zijn het Huis voor de Zorg en zijn voor
gangers dan ook betrokken geweest bij de afbouw van het zieken
huis in Venray en de vervolgplannen."
Hoe zien jullie de ontwikkelingen van de afgelopen jaren rondom de
ziekenhuiszorg in Noord-Limburg?
"Het verloop van dat traject was grillig. Lang niet altijd leek het
patiëntenbelang voorop te staan. Soms stond het eigen belang van
de onderneming voorop, van het ziekenhuis of van de huisartsen. En
ook maakten de steeds veranderende beleidsontwikkeling en wet
en regelgeving het er niet makkelijker op. Het Huis voor de Zorg
beroepsgroepen donders goed dat ze dat eigenlijk samen moeten
doen. Omdat ze het alleen niet kunnen. Maar hoe je dat vormgeeft,
daar kleven nog zoveel financiële en organisatorische vragen aan.
Ook het ministerie is er nog niet uit hoe je zoiets organiseert en
financiert. Daarom heb ik ook geen goed woord over voor de
marktwerking in de zorg. Sommige gebieden worden nu een strijd
terrein tussen huisartsen en specialisten. Vooral bij chronische ziek
tebeelden is die grens vaak niet duidelijk. Wanneer is de situatie zo
ernstig dat een patiënt bij de specialist thuishoort? En doet die spe
cialist vervolgens ook de controle op de behandeling of kan de
patiënt daarvoor terug naar de huisarts? Op het moment dat de dbc
- de diagnose-behandel-combinatie - als financieringsmodel gaat
gelden, zal een huisarts zeggen: dat is mijn dbc. Terwijl de specialist
zegt: nee hoor, dat heb ik altijd gedaan, dat is mijn dbc. Waar ligt dan
de grens? Zulke discussies trekken ook een wissel op andere vor
men van samenwerking. Dan krijg je reacties in de zin van: als wij
het hierover niet eens kunnen worden, ga ik met jou ook daarover
niet praten."
Hoe los je dat op?
"Het gaat om de financiering van de eerste- en tweedelijns zorg. De
spoedeisende hulp zit precies op dat grensvlak. Je zou daarvoor een
apart financieringsmodel moeten hebben waar beide partijen baat
bij hebben. Daar wordt landelijk wel over gepraat, maar niemand
weet hoe dat model eruit ziet. Of wanneer het er komt."
En inmiddels is de huisartsenpost weg bij het ziekenhuis.
"Het zou beter zijn als er een geïntregeerde functie was met één
loket, waarbij aan dat loket de triage plaatsvindt: dit is specialisti
sche zorg en dit is huisartsenzorg. Dat de huisarts daarbij voor zich
zelf een rol opeist, is vanuit medisch-specialistisch oogpunt vanzelf
sprekend. Nu laten we het open voor de patiënt. Als die hier binnen
loopt, verwijzen we hem soms terug naar de huisartsenpost, en soms
helpen we zelf. Daar zit een spanningsveld. Daar moet je goede
afspraken over maken en dat kan nu eenmaal het beste als je onder
één dak zou zitten. Dat was ook het model dat we in eerste instan
tie wilden. De overtuiging dat we de acute zorg samen moeten
vormgeven, staat nog steeds kaarsrecht overeind. Voor de komende
drie jaar is er een status quo. In die tijd zullen de gesprekken weer
op gang komen."
Hoe gaat de acute-zorgverlening zich verder ontwikkelen in deze
regio?
"We zijn nu spoedeisende-hulpartsen aan het opleiden. Ik zou me
ook kunnen voorstellen dat het ziekenhuis straks huisartsen in
dienst heeft. In goed overleg met de eerste lijn, maar specifiek voor
dat deel van het huisarstenvak dat zich een beetje aan het afsplitsen
is van het geheel. Een toekomstdroom, maar ik kan me goed voor
stellen dat het die kant op gaat."
Jullie bewaken je eigen domein?
"Dat zit er ook bij, maar dat is niet de achtergrond van mijn opmer
king. We denken vanuit processen en dan zou dit een mogelijkheid
kunnen zijn. Er bestaan overigens nog geen concrete plannen voor."
heeft steeds het belang van de patiënt als uitgangspunt gekozen.
Dat lukt een zorgonderneming niet altijd. Die moet naast het
patiëntenbelang ook het ondernemingsbelang dienen. De markt
werking in de zorg heeft dat spanningsveld eerder vergroot dan ver
minderd. Wij zijn betrokken geweest bij alle ontwikkelingen en heb
ben overleggen georganiseerd en voorgezeten om samen met alle
partijen tot een oplossing te komen. De situatie veranderde echter
telkens van kleur. En partijen laten nu eenmaal aan de overlegtafel
zelden het achterste van hun tong zien."
Wat vinden jullie van de huidige situatie vanuit het standpunt van de
patiënt?
"Wij streven altijd naar de hoogste kwaliteit zo dicht mogelijk bij de
patiënt. Dat kan betekenen dat niet altijd één model of één keuze
het beste is. Kies je bijvoorbeeld voor versterking van de eerstelijns
zorg - een wens van veel chronische patiënten zoals diabetici - dan
kan dat gevolgen hebben voor de specialistische capaciteit van een
ziekenhuis. Verder is de spoedeisende hulpverlening steeds onder
werp van gesprek. Dat zit bij veel patiënten en andere burgers hoog.
Iedereen wil bij acute situaties zo snel mogelijk worden geholpen.
De verschillende instellingen hebben daarover verschillende opvat
tingen. Wij zijn er nog niet helemaal uit. Duidelijk is dat er op tal
van fronten nog veel te verbeteren valt en daarbij een sterke zorg
vragerspartij erg noodzakelijk is. Een mooi voorbeeld van betere
klantgerichtheid zou zijn: het invoeren van meer avond- en week
endspreekuren voor huisartsen."
Wat gaan jullie concreet doen om de belangen van patiënten in noor
delijk Noord-Limburg te blijven behartigen?
"Het Huis voor de Zorg is bezig met de ontwikkeling van een con
cept-vereniging Zorgbelang Venray. Deze vereniging van alle groe
peringen in om Venray, die belang hebben bij het verkrijgen van de
juiste zorg met de hoogste kwaliteit in de regio, zal wellicht in de
loop van dit of volgend jaar meer vorm en inhoud krijgen. Het gaat
dan om een vereniging met een achterban van enkele tienduizenden
inwoners. Dan heb je het dus inderdaad over een heel sterke zorg
vragerspartij. Dat zal een sterke uitwerking hebben naar de hele
zorg- en welzijnssector, maar ook naar overheden. Denk bijvoor
beeld aan gemeenten en de Wet maatschappelijke ondersteuning."
4