h 1 "Geen slecht compromis voor Venray" Va "Steeds meer strijdterreinen tussen huisartsen en specialisten "Het patiëntenbelang heeft lang niet altijd voorop gestaan" PEEL EN MAAS Donderdag 14 juni 2007 - Pagina 24 f Theo Hendriks is zorginkoper bij YGZ. De zorgverzekeraar maakt afspraken met zorgaanbieders en bewaakt prijs en kwaliteit. Hij vindt een huisartsenpost weg van het ziekenhuis in Yenray een goe de oplossing gezien de omstandigheden. "Als zorgverzekeraar heb ben wij niet de macht om te zeggen: zó gebeurt het!" Wat vond de zorgverzekeraar destijds van de functieherverdeling tus sen de Noord-Limburgse ziekenhuizen? "Als zorgverzekeraar bewaken wij de positie van de klant. En uiter aard zou je verwachten dat alle partijen de klant centraal stellen. Dat gebeurt ook. Maar in dit geval moest het ziekenhuis concessies doen aan beschikbaarheid en bereikbaarheid. Puur om financiële redenen, zodat het processen beter kon gaan stroomlijnen. Vandaar ook dat de acute zorg is overgeheveld van Venray naar Venlo. Op de acute zorg in Venray kwamen nog slechts een paar mensen. En acht van de tien mensen die er kwamen, zouden ook prima op een huis artsenpost geholpen kunnen worden. Als zorgverzekeraar begrijpen we dat het lastig ligt voor mensen in de regio Venray; het geeft immers een gevoel van veiligheid, zo'n ziekenhuis dichtbijMaar het was eigenlijk schijnveiligheid. Als klant in deze regio ben je beter af met twee ziekenhuizen die zich elk specialiseren en die het onder ling goed geregeld hebben. Dat heeft meer waarde dan een spoed- eisendehulpafdelinkje waar zes keer per week iemand komt en waar je een probleem hebt zodra je specifieke voorzieningen nodig hebt die daar niet meer voorhanden zijn." Hoeveel invloed hebt u als financier op ontwikkelingen in de regio nale zorg? "We financieren ziekenhuizen en huisartsen. Vanuit die rol kunnen we vragen stellen. Maar onze macht is beperkt. Veel wordt vanuit de overheid bepaald. En verder hebben we allemaal een gezamenlijk belang: dat de zorg goed geregeld is. Een ziekenhuis heeft er belang bij dat het blijft draaien, dat is ook ons belang. Huisartsen hebben ook hun belangen: wat is voor hen als beroepsgroep belangrijk? Zijn ze allemaal lokale huisartsen of zijn ze samen als groep ster ker? Dat heeft met domeinen te maken, ziekenhuis, huisarts, finan ciering. Als je de schotten tussen eerstelijns en tweedelijns zorg zou willen overstijgen, moet er een bepaalde mate van vertrouwen zijn tussen de partijen om dat goed op te lossen. Daar moet nog aan gewerkt worden. Wij als zorgverzekeraar hebben dan niet de macht dat we zeggen: zo gebeurt het! Bovendien is het maar de vraag of het zou werken als wij zaken konden afdwingen. Alle partijen in de zorg hebben uiteindelijk elkaar nodig. En dan is dwang niet de juis te weg." Op het besluit van de huisartsen en de ambulance in Venray om samen op een plek buiten het ziekenhuis te gaan zittenheeft u geen invloed gehad? «ia». "Deze alternatieve oplossing, met huisartsen en ambulance weg bij het ziekenhuis maar wel een op goed bereikbare plek, is een aan vaardbare oplossing vanuit klantenperspectief. Wij geloven in ver sterking van de eerstelijns zorg. Als het hier om een stand-alone huisartsenpost aan de A73 was gegaan, dan had je een ander ver haal. Maar nu, samen met de ambulancedienst, hoeft dat voor ons geen kwalitatief slechte oplossing te zijn." U kon het ziekenhuis niet steunen in zijn pogingen de huisartsenpost binnen de eigen muren te houden? "In Venray is de houding van het ziekenhuis een politieke. De huis artsen maken zich sterk als groep. Zij organiseren zich en zoeken, in dit geval, de logische aansluiting bij de ambulancedienst. Apotheek erbij. Misschien een beetje diagnostiek erbij. En kijk, langzaamaan zit daar een klein ziekenhuisje aan te komen. Het echte ziekenhuis ziet daardoor een stukje adherentie weglekken en neemt dus een houding aan van: nou, bij ons kan ook alles, natuurlijk kunnen wij de juiste faciliteiten scheppen. Terwijl ze zelf aan de basis natuurlijk een andere keuze hebben gemaakt toen ze de acute zorg in Venlo concentreerden. Nu zien ze dat dit leidt tot een ontwikkeling die ze ook niet helemaal hebben gewild. Maar inmiddels zijn die huisart sen al een stap verder in hun denken." Hoe zal de verhouding tussen ziekenhuis en huisarts zich verder ont wikkelen? "Als zorgverzekeraar zien wij graag een belangrijke rol voor de huisartsen. Zij zijn de poortwachters van de zorg. En zij kunnen patiënten vaak prima helpen, met een beetje ondersteuning. Dat is beter dan in een duur ziekenhuis. Ook voor de patiënt beter, want het is dichter bij huis en kleinschaliger. Als het voor de kwaliteit van de zorg niet uitmaakt, dan zien wij die zorg liever bij de huisarts lig gen. Kortom: we willen de rol van de huisartsen versterken en daar naast de ziekenhuizen laten doen waar ze goed in zijn, namelijk spe cialistische zorg bieden. We moeten voorkomen dat het ziekenhuis dichtslibt met bijvoorbeeld diabetespatiënten die ook prima door de huisarts geholpen kunnen worden. Versterking van de eerste lijn is dus belangrijk. De huisartsen pakken dat goed op." Ontstaat er daardoor een soort landje-pik in zorgland? "We gaan altijd uit van een gezonde samenwerking tussen zieken huis en huisarts. Maar er zit nu eenmaal een grijs gebied tussen die twee. Dat was in het verleden nooit een probleem. Maar met de opkomende marktwerking zitten daar ook maten en getallen aan vast. Gewoon inkomensaspecten dus. Alle partijen gaan opnieuw hun posities bepalen. Pas van daaruit willen ze straks gaan kijken hoe ze kunnen gaan samenwerken. Dat is een ander benadering dan wanneer de partijen op voorhand zeggen: we moeten samenwerken, laten we eens kijken hoe we dat samen oplossen. Primair gaat het alle partijen om de inhoud, namelijk het belang van de patiënt. Daar twijfel ik niet aan. Maar daarnaast wordt een ziekenhuisdirectie aangesproken op haar financiële huishouding. En een huisarts heeft op zijn beurt ook gewoon voor zijn eigen inkomen te zorgen. Alle partijen weten dat ze moeten samenwerken. Ze graven zich eerst in hun eigen belang in, en kijken dan hoe ze kunnen gaan samenwer ken. De kunst zou zijn om dat eigen belang te overstijgen en te kij ken: hoe krijgen we de zorg voor die patiënt zo goed mogelijk geor ganiseerd? Meestal blijven partijen in hun domeinen hangen en komt er geen optimale, maar wel een werkbare oplossing uit de bus. Dat is nu in Venray ook gebeurd. En ik heb niet het idee dat dit nou een slecht compromis is. Dan zouden wij als zorgverzekeraar ook wel dwars gaan liggen." Hoe? Door de huisartsenpost niet te financieren? "Als wij het er op aan zouden laten komen en de huisartsenpost niet financieren, stappen de huisartsen naar de rechter. De huisartsen post is immers van de huisartsen. Daar hebben we niets aan. De patiënt zou er de dupe van worden en dat willen we niet als verze keraar. We hebben 4,2 miljoen verzekerden en kijken heel zorgvul dig naar imagoschade en beeldvorming. We willen een goede relatie met alle partijen, want die hebben we nodig. De patiënt heeft al die partijen ook nodig. Dus gaan we liever kijken hoe we zaken samen oplossen. En nogmaals, als wij als verzekeraar al dwang konden uit oefenen, zou dat niet het juiste middel zijn." Nico Oldenhof is voorzitter van de Vereniging Medische Staf van YieCuri. Hij hekelt de marktwerking die ertoe leidt dat specialisten en huisartsen met elkaar concurreren. Voor de acute zorg blijven ze elkaar nodig hebben, zegt hij. "We hadden misschien nog wat lan ger door moeten praten, dan was die huisartsenpost wellicht toch bij het ziekenhuis gebleven." Hoe kijken de medisch specialisten aan tegen de herverdeling van functies tussen Venray en Venlo de afgelopen jaren? "De fusie in de jaren tachtig tussen het Sint-Maartens Gasthuis en het Sint-Elisabeth Ziekenhuis heeft heel lang geen uitwerking gehad op medisch-inhoudelijke zaken. Het was onbespreekbaar om een functie van de ene plek naar de andere te brengen. Bij De Over steek in 2000 zagen wij in dat het aspect van bedrijfsvoering belang rijk was. Maar vooral de beschikbaarheid van functies en het goed kunnen bemannen van een post met voldoende gekwalificeerde mensen, dat heeft de doorslag gegeven. Ons uitgangspunt was en is altijd geweest om locatie Venray overeind te houden. We willen zelfs meer functies naar Venray brengen, omdat we nu in Venlo met plaatsgebrek en met een verbouwing zitten. Maar ook omdat we het belangrijk vinden om de vestiging in Venray optimaal te gebruiken. Voor planbare zorg welteverstaan, waarvan de poliklinische spreek uren een wezenlijk bestanddeel vormen." Vindt de medische staf het vervelend dat de huisartsen hun heil niet meer bij het ziekenhuis maar elders in Venray zoeken? "Dat vinden wij een minder plezierige ontwikkeling, ja. We zouden het liefst zien dat partijen die met spoedeisende hulp te maken heb ben bij elkaar blijven zitten. Het ziekenhuis is het moeilijkst te ver plaatsen van de drie, dus zou dat een logische plek zijn. Waarbij ik de argumenten van de ambulance over de aanrijtijden en de ligging aan de A73 wel begrijp. Aan de andere kant denk ik: we hadden mis schien wat langer door moeten praten, dan was die huisartsenpost wellicht toch bij het ziekenhuis gebleven." De huisartsen zeggen: wat heeft het Venrayse ziekenhuis ons in acute gevallen nog te bieden? "Van de ene kant hebben ze daar gelijk in. Wij vinden het nog steeds een volwaardig ziekenhuis, maar niet voor een redelijke 24-uurs functie. In het weekend gebeurt daar toch wel heel weinig. Het zie kenhuis is nu meer een dagcentrum voor electieve zorg. In Venlo kunnen we uitgebreidere ondersteuning bieden; daar komt overi gens binnen een jaar ook nog neurochirurgie bij, waarvoor je nu nog moet doorrijden naar Maastricht. Van de andere kant hebben wij de huisartsen bij herhaling gevraagd: geef dan eens precies aan wat je van ons zou willen hebben in die secundaire opvang van de spoed eisende hulp in Venray. Maar een concreet wensenlijstje, waarbij de huisartsen zeggen: als jullie dit, dit en dit leveren, dan blijven we, dat hebben wij nooit van ze gekregen. Wij hebben als ziekenhuis onvol doende argumenten kunnen vinden om de huisartsen ervan te over tuigen dat ze bij het ziekenhuis moesten blijven. Andersom hebben zij ook niet duidelijk kunnen maken wat wij dan moesten bieden om aan hun voorwaarden te voldoen." Maar ook in Venlo, met alle voorzieningen voor optimale spoedeisen de hulp, hebben jullie de huisartsen niet bij het ziekenhuis kunnen houden. Waarom niet? "We zijn een nieuwe eerste hulp aan het bouwen. Die was aanvan kelijk opgezet als een combinatie van een eerste hulp en een huis artsenpost. Er was immers het verregaande idee om dat samen op te zetten. Maar het bleek onvoldoende met de achterban gecommuni ceerd. Er zaten nogal wat haken en ogen aan: hoe is het precies georganiseerd, wie heeft uiteindelijk de zeggenschap, hoe loopt dat in de praktijk? Daarbij speelt ook altijd een verhaal van euro's, fte's en vierkante meters doorheen. Het oorspronkelijke plan was een balie met twee mensen erachter. Hoho, zeiden de huisartsen, wij zijn het eerste ingangsloket, dus de patiënt moet eerst langs ons loket om bij jullie te komen. Prima, daarna is het model omgetekend. Maar toen kwam de reactie van de huisartsen: die ruimte is niet groot genoeg. Dat gaf mij een beetje het gevoel van Rupsje Nooit- genoeg: zet je een stap in hun richting, dan zetten zij er nog eens twee achteruit. Hoe dan ook, de groep enthousiastelingen - met ver tegenwoordigers van zowel de eerste als de tweede lijn - die het op die manier wilde opzetten, liep te ver voor de troepen uit en is teruggefloten. Nu zit iedereen een beetje afwachtend naar elkaar te kijken. We hebben eigenlijk allemaal hetzelfde eindbeeld: een één loketfunctie die goed bereikbaar is in de regio. Door de voorge schiedenis is er nu een periode van afwachten nodig. We zijn te snel geweest. De tijd was er nog niet rijp voor." Of ontbrak gewoon de heilige wil om het te realiseren? "Die wil is er wel. Maar we zijn met zo veel zaken tegelijkertijd bezig, dat je die zaken die het stroefste gaan, even naar achteren schuift. Dat is hier aan de hand. Dit is een dossier waar nog zoveel voor nodig is, dat we liever een paar andere dingen eerst realiseren die ook voor de zorg in de regio van groot belang zijn. We kunnen wel alle energie hierin stoppen, maar dan weten we nog niet of we eruit komen. Vijf jaar geleden waren we verder dan dat we nu zijn. We moeten wachten tot dat momentum weer terugkomt." Kunnen specialisten en huisartsen, met elk hun eigen beroepseer, nu eenmaal moeilijk samenwerken? "Ja, dat is zo. Juist vanwege de discussie over wat hoort nu bij de een en wat bij de ander. En commentaar hebben op eikaars manier van werken. Met name op het dossier van de acute zorg zien beide Paul Wessels en Cor van der Zwaan zijn respectievelijk adviseur en manager bij het Huis voor de Zorg, dat opkomt voor de belangen van patiënten en optreedt als spreekbuis van vrijwel alle patiënten organisaties in Limburg. "Wij proberen altijd gezamenlijk een oplossing te vinden, maar aan de overlegtafel laten partijen zelden het achterste van hun tong zien." Welke rol speelt het Huis voor de Zorg bij de ontwikkelingen in de regionale ziekenhuiszorg? "Het Huis voor de Zorg staat voor zeggenschap, zeggenschap over de zorg op drie niveaus: persoonlijk, in groepen, en collectief. We redeneren altijd vanuit de burger, de patiënt. Die willen we de mid delen aanreiken om redzaam te zijn. We gaan daarbij voor de hoog ste kwaliteit van de zorg, gelieerd aan de noodzakelijke welzijns- componenten. In het Huis voor de Zorg en zijn netwerk zijn vrijwel alle zorgvragersgroeperingen van Limburg vertegenwoordigd en we treden vaak gezamenlijk op. Daardoor zijn we sterk betrokken bij alle ontwikkelingen in de gezondheidszorg in Noord- en Midden- Limburg. Van meet af aan zijn het Huis voor de Zorg en zijn voor gangers dan ook betrokken geweest bij de afbouw van het zieken huis in Venray en de vervolgplannen." Hoe zien jullie de ontwikkelingen van de afgelopen jaren rondom de ziekenhuiszorg in Noord-Limburg? "Het verloop van dat traject was grillig. Lang niet altijd leek het patiëntenbelang voorop te staan. Soms stond het eigen belang van de onderneming voorop, van het ziekenhuis of van de huisartsen. En ook maakten de steeds veranderende beleidsontwikkeling en wet en regelgeving het er niet makkelijker op. Het Huis voor de Zorg beroepsgroepen donders goed dat ze dat eigenlijk samen moeten doen. Omdat ze het alleen niet kunnen. Maar hoe je dat vormgeeft, daar kleven nog zoveel financiële en organisatorische vragen aan. Ook het ministerie is er nog niet uit hoe je zoiets organiseert en financiert. Daarom heb ik ook geen goed woord over voor de marktwerking in de zorg. Sommige gebieden worden nu een strijd terrein tussen huisartsen en specialisten. Vooral bij chronische ziek tebeelden is die grens vaak niet duidelijk. Wanneer is de situatie zo ernstig dat een patiënt bij de specialist thuishoort? En doet die spe cialist vervolgens ook de controle op de behandeling of kan de patiënt daarvoor terug naar de huisarts? Op het moment dat de dbc - de diagnose-behandel-combinatie - als financieringsmodel gaat gelden, zal een huisarts zeggen: dat is mijn dbc. Terwijl de specialist zegt: nee hoor, dat heb ik altijd gedaan, dat is mijn dbc. Waar ligt dan de grens? Zulke discussies trekken ook een wissel op andere vor men van samenwerking. Dan krijg je reacties in de zin van: als wij het hierover niet eens kunnen worden, ga ik met jou ook daarover niet praten." Hoe los je dat op? "Het gaat om de financiering van de eerste- en tweedelijns zorg. De spoedeisende hulp zit precies op dat grensvlak. Je zou daarvoor een apart financieringsmodel moeten hebben waar beide partijen baat bij hebben. Daar wordt landelijk wel over gepraat, maar niemand weet hoe dat model eruit ziet. Of wanneer het er komt." En inmiddels is de huisartsenpost weg bij het ziekenhuis. "Het zou beter zijn als er een geïntregeerde functie was met één loket, waarbij aan dat loket de triage plaatsvindt: dit is specialisti sche zorg en dit is huisartsenzorg. Dat de huisarts daarbij voor zich zelf een rol opeist, is vanuit medisch-specialistisch oogpunt vanzelf sprekend. Nu laten we het open voor de patiënt. Als die hier binnen loopt, verwijzen we hem soms terug naar de huisartsenpost, en soms helpen we zelf. Daar zit een spanningsveld. Daar moet je goede afspraken over maken en dat kan nu eenmaal het beste als je onder één dak zou zitten. Dat was ook het model dat we in eerste instan tie wilden. De overtuiging dat we de acute zorg samen moeten vormgeven, staat nog steeds kaarsrecht overeind. Voor de komende drie jaar is er een status quo. In die tijd zullen de gesprekken weer op gang komen." Hoe gaat de acute-zorgverlening zich verder ontwikkelen in deze regio? "We zijn nu spoedeisende-hulpartsen aan het opleiden. Ik zou me ook kunnen voorstellen dat het ziekenhuis straks huisartsen in dienst heeft. In goed overleg met de eerste lijn, maar specifiek voor dat deel van het huisarstenvak dat zich een beetje aan het afsplitsen is van het geheel. Een toekomstdroom, maar ik kan me goed voor stellen dat het die kant op gaat." Jullie bewaken je eigen domein? "Dat zit er ook bij, maar dat is niet de achtergrond van mijn opmer king. We denken vanuit processen en dan zou dit een mogelijkheid kunnen zijn. Er bestaan overigens nog geen concrete plannen voor." heeft steeds het belang van de patiënt als uitgangspunt gekozen. Dat lukt een zorgonderneming niet altijd. Die moet naast het patiëntenbelang ook het ondernemingsbelang dienen. De markt werking in de zorg heeft dat spanningsveld eerder vergroot dan ver minderd. Wij zijn betrokken geweest bij alle ontwikkelingen en heb ben overleggen georganiseerd en voorgezeten om samen met alle partijen tot een oplossing te komen. De situatie veranderde echter telkens van kleur. En partijen laten nu eenmaal aan de overlegtafel zelden het achterste van hun tong zien." Wat vinden jullie van de huidige situatie vanuit het standpunt van de patiënt? "Wij streven altijd naar de hoogste kwaliteit zo dicht mogelijk bij de patiënt. Dat kan betekenen dat niet altijd één model of één keuze het beste is. Kies je bijvoorbeeld voor versterking van de eerstelijns zorg - een wens van veel chronische patiënten zoals diabetici - dan kan dat gevolgen hebben voor de specialistische capaciteit van een ziekenhuis. Verder is de spoedeisende hulpverlening steeds onder werp van gesprek. Dat zit bij veel patiënten en andere burgers hoog. Iedereen wil bij acute situaties zo snel mogelijk worden geholpen. De verschillende instellingen hebben daarover verschillende opvat tingen. Wij zijn er nog niet helemaal uit. Duidelijk is dat er op tal van fronten nog veel te verbeteren valt en daarbij een sterke zorg vragerspartij erg noodzakelijk is. Een mooi voorbeeld van betere klantgerichtheid zou zijn: het invoeren van meer avond- en week endspreekuren voor huisartsen." Wat gaan jullie concreet doen om de belangen van patiënten in noor delijk Noord-Limburg te blijven behartigen? "Het Huis voor de Zorg is bezig met de ontwikkeling van een con cept-vereniging Zorgbelang Venray. Deze vereniging van alle groe peringen in om Venray, die belang hebben bij het verkrijgen van de juiste zorg met de hoogste kwaliteit in de regio, zal wellicht in de loop van dit of volgend jaar meer vorm en inhoud krijgen. Het gaat dan om een vereniging met een achterban van enkele tienduizenden inwoners. Dan heb je het dus inderdaad over een heel sterke zorg vragerspartij. Dat zal een sterke uitwerking hebben naar de hele zorg- en welzijnssector, maar ook naar overheden. Denk bijvoor beeld aan gemeenten en de Wet maatschappelijke ondersteuning." 4

Peel en Maas | 2007 | | pagina 24