Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
11Welke onderdelen van de hulpverlening/zorg heeft u a/s negatief ervaren?
Denk bijvoorbeeld aan telefonische/ geografische bereikbaarheid, hoe men u bejegende,
deskundigheid, afstemming, informatieverstrekking. S.v.p. bij type hulpverlener
aangeven of het gaat om hulp door huisartsen, huisartsenpost Venray, ziekenhuispost
Venray, EHBO Venlo, EHBO Boxmeer of ambulance
Onderdeel Type hulpverlener Korte toelichting
12. Heeft u suggesties voor verandering of verbetering?
13. Ruimte voor overige opmerkingen/ vragen
Ter afsluiting volgen nog enkele persoonlijke vragen
Wat is uw leeftijd? ....Jaar Bent u: 0 man 0 vrouw
Wat is uw woonplaats?
Mogen wij eventueel contact met u opnemen voor een toelichting op uw reactie?
0 Ja, telefoonnummer: O Nee
1Wenst u het logboek te zijner tijd te ontvangen? O Ja O Nee
2. Wenst u dat het IKG contact met u opneemt om u te ondersteunen bij het
indienen van een eventuele klacht? O Ja 0 Nee
Als u een van deze twee vragen met ja hebt beantwoord vu/t u dan hieronder uw
gegevens in.
Naam en voorletters: -
Huisadres: -
Postcode en woonplaats:
T elef oonnummer: -
e-mail
